Παιδιατρική παρακολούθηση των βρεφών

Παιδιατρική παρακολούθηση των βρεφών

 

Β. Παπαευαγγέλου

Εισαγωγή

Η περιοδική παιδιατρική παρακολούθηση των βρεφών μετά την έξοδο από το μαιευτήριο περιλαμβάνει τακτικό προληπτικό κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Η πρόληψη αποτελεί προϋπόθεση για την καλή υγεία και ποιότητα ζωής κατά την παιδική αλλά και την ενήλικη ζωή.

Οι διεθνείς συστάσεις για τον προληπτικό περιοδικό τακτικό έλεγχο των παιδιών εκδίδονται και επικαιροποιούνται από τον ΠΟΥ αλλά και μεγάλες Παιδιατρικές εταιρείες, όπως είναι η American Academy of Pediatrics, που εκδίδει τις γνωστές κατευθυντήριες οδηγίες για τους ασκούντες παιδιάτρους (Bright Futures, http://brightfutures.aap.org/).

Σκοπός της τακτικής παρακολούθησης των βρεφών είναι η συμβουλευτική των νέων γονέων με έμφαση στην προληπτική καθοδήγηση (anticipatory guidance), η αξιολόγηση της σωματικής αλλά και ψυχοκινητικής ανάπτυξης των βρεφών, οι οδηγίες διατροφής και ασφάλειας, η διενέργεια των εμβολιασμών αλλά και ο περιοδικός προληπτικός έλεγχος (εργαστηριακός, καρδιολογικός κλπ).

Στην συνέχεια θα αναφερθούν τα στάδια τακτικής παιδιατρικής παρακολούθησης κατά τη βρεφική ηλικία. Δεν θα αναφερθούμεκαθόλου στους εμβολιασμούς οπυ οφείλουν να χορηγούνται σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών.

 

Συμβουλευτική γονέων πριν τη γέννηση του παιδιού

 

Ιδανικά η σχέση παιδιάτρου – γονέων πρέπει να ξεκινά από την κύηση και όχι από το μαιευτήριο, μετά την γέννηση του παιδιού. Σκοπός της πρώιμης επαφής γονέων –παιδιάτρου είναι η δημιουργία σχέσης εμπιστοσύνης και η ενημέρωση του παιδιάτρου για τυχόν προβλήματα της κύησης. Ιδιαίτερη σημασία όμως έχει η ενημέρωση των γονέων από τον παιδίατρο για πρόληψη λοιμώξεων στο οικογενειακό περιβάλλον. Συγκεκριμένα, εφόσον η γέννηση του νεογνού αναμένεται κατά τους χειμερινούς μήνες, θα πρέπει να εμβολιαστούν όλα τα άτομα του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος (γονείς, παππούδες, κλπ) έναντι της γρίπης. Σήμερα σαφώς συστήνεται και ο εμβολιασμός της εγκύου έναντι της γρίπης (μετά την 12η εβδομάδα κύησης). Τονίζεται, ότι ο εμβολιασμός πρέπει να περιλαμβάνει και τα παιδιά σχολικής ηλικίας του περιβάλλοντος, διότι ως γνωστόν, τα παιδιά αυτά συχνά αποτελούν την πηγή λοίμωξης της οικογένειας. Ακόμα, για την πρόληψη του κοκκύτη είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός όλων των εφήβων και ενηλίκων του περιβάλλοντος (cocooning) με το εμβόλιο dTap-IPV που κυκλοφορεί στη χώρα μας (Boostrix-Polio, GSK & Repevax, Merck). Οι έγκυες, σύμφωνα με τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες του CDC (Φεβρουάριος 2013) συστήνεται να εμβολιαστούν επίσης μεταξύ 27ης – 36ης εβδομάδας κύησης σε κάθε κύηση. Οι κλινικές μελέτες ασφάλειας και αποτελεσματικότητας χορήγησης dTap-IPV στις έγκυες έχουν δείξει ότι η χορήγηση του εμβολίου είναι ασφαλής και δεν παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες. Η χορήγηση του εμβολίου γίνεται στο 3ο τρίμηνο διότι υπολογίζεται οτι απαιτούνται περίπου 15 μέρες για την ανάπτυξη ικανοποιητικού επιπέδου αντισωμάτων

ενώ μετά τις 30 μέρες ο αντισωματικός τίτλος αρχίζει να μειώνεται. Σήμερα ο εμβολιασμός του κοκκύτη συστήνεται επίσης στο Ην. Βασίλειο και τον Καναδά. Είναι σαφές ότι για να επιτύχει η πρόληψη γρίπης και κοκκύτη είναι απαραίτητο, η συμβουλευτική των γονέων να διεξαχθεί σε ηρεμία και σίγουρα όχι στο μαιευτήριο μετά την γέννηση του παιδιού. Στην πρώτη αυτή επαφή του παιδιάτρου με τους γονείς είναι μια ευκαιρία να συζητηθεί η πρόληψη μετάδοσης κοινών ιογενών λοιμώξεων, η αποφυγή συγχρωτισμού και πολλών επισκέψεων στο σπίτι και η αποφυγή έκθεσης του βρέφους σε περιβάλλον παθητικού καπνίσματος. Τέλος, στην πρώτη αυτή επαφή ο παιδίατρος μπορεί να ενισχύσει την προοπτική του μητρικού θηλασμού, να δώσει πρακτικές οδηγίες για την καθημερινή περιποίηση του νεογνού και να καθοδηγήσει τους νέους γονείς για την επικείμενη σημαντική αλλαγή στην ζωή τους. Συγκεκριμένα, μπορεί να συμβουλεύσει τους γονείς για θέματα ασφάλειας όπως η αγορά καθίσματος αυτοκινήτου και κρεβατιού με προδιαγραφές και η ρύθμιση της θερμοκρασίας του νερού στο μπάνιο, η οποία δεν πρέπει να ξεπερνά τους 50 οC.

 

Εξέταση του νεογνού στο μαιευτήριο

 

Τα φυσιολογικά τελειόμηνα νεογνά παραμένουν στο μαιευτήριο 2-4 ημέρες ανάλογα με την οδό τοκετού (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική τομή) και την εμφάνιση ικτέρου. Απαραίτητη προϋπόθεση για την έξοδο του νεογνού είναι η καλή υγεία της μητέρας, η απουσία συγγενών ανωμαλιών, σημαντικού ικτέρου που να χρήζει παρακολούθησης ή και αντιμετώπισης, το νεογνό να έχει μια τουλάχιστον κένωση και να λαμβάνει γάλα (είτε μέσω θηλασμού ή με τεχνητή διατροφή) ικανοποιητικά. Απαραίτητη, είναι η ολοκλήρωση του ανιχνευτικού ελέγχου για μεταβολικά νοσήματα με τη λήψη κάρτας Guthrie. Σήμερα, σε πολλά μαιευτήρια τα νεογνά εξετάζονται πριν την έξοδο τους από οφθαλμίατρο για την επιβεβαίωση του “red reflex”και την έγκαιρη διάγνωση του καταρράκτη. Επίσης, εξετάζονται από ορθοπαιδικό για τον αποκλεισμό συγγενούς εξαρθρήματος του ισχίου με τους γνωστούς χειρισμούς του Ortolani και Barlow αλλά και την έγκαιρη αντιμετώπιση τυχόν ραιβοϊπποποδίας ή συγγενούς ραιβού μεταταρσίου. Τέλος, οι διεθνείς συστάσεις προτείνουν και την εφαρμογή νεογνικών προγραμμάτων ανίχνευσης βαρηκοΐας με στόχο την πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση και συνεπώς την ικανοποιητική ανάπτυξη λόγου. Λίγες είναι σήμερα οι χώρες, που έχουν πετύχει καθολικό νεογνικό screening βαρηκοΐας ενώ στην Ελλάδα ο έλεγχος αυτός διενεργείται σε πολλά ιδιωτικά μαιευτήρια αλλά και στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ». Οι μέθοδοι-προτεινόμενες τεχνικές, περιλαμβάνουν τα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (auditory brainstem responses, ABR) και τις ωτοακουστικές ή κοχλιακές εκπομπές (otoacoustic emissions, OAEs).

Ο ρόλος του παιδιάτρου στο μαιευτήριο είναι να επιβεβαιώσει οτι διενεργήθηκαν όλοι οι προβλεπόμενοι ανιχνευτικοί έλεγχοι και κυρίως οτι η μητέρα και το νεογνό είναι σε καλή γενική κατάσταση που επιτρέπει την επιστροφή τους στο σπίτι. Ο παιδίατρος πρέπει ακόμη να εκτιμήσει τυχόν κατάθλιψη της μητέρας και να αναζητήσει την κατάλληλη συμβουλευτική παρέμβαση από ειδικούς. Τέλος, θα πρέπει να εξασφαλίσει οτι το νεογνό θα μεταφερθεί με ασφάλεια με ειδικό βρεφικό κάθισμα αυτοκινήτου.

 

Η πρώτη επίσκεψη του παιδιάτρου στο νεογνό

 

Ο παιδίατρος εξετάζει το νεογνό συνήθως μέσα στο πρώτο δεκαήμερο μετά την έξοδο από το μαιευτήριο. Η πρώτη επίσκεψη, είναι πολύ σημαντική για την περαιτέρω ανάπτυξη σχέσης εμπιστοσύνης μεταξύ του παιδιάτρου και νέων γονέων. Πριν την αντικειμενική εξέταση του νεογνού ο παιδίατρος πρέπει να αφιερώσει χρόνο στην συμβουλευτική γονέων με λεπτομερείς πληροφορίες για όλα τα απλά πρακτικά θέματα αλλά και πάλι να εκτιμήσει την ψυχολογική κατάσταση της μητέρας. Πρέπει να επαναλάβει τα μέτρα πρόληψης μετάδοσης λοιμώξεων (όχι πολλές επισκέψεις, υγιεινή χεριών, χρήση μάσκας σε περίπτωση λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικούκ.α) και να δώσει οδηγίες, για τη θερμοκρασία του

σπιτιού (18-22oC, αποφυγή ξηρασίας περιβάλλοντος) και τον κατάλληλο ρουχισμό ανά εποχή. Επίσης, να συμβουλεύσει για την προτεινόμενη ύπτια θέση του ύπνου (back to sleep), τη διατροφή, το θηλασμό και τις κενώσεις (εύρος φυσιολογικού αριθμού και σύστασης κενώσεων ανάλογα με διατροφή). Η προληπτική καθοδήγηση έχει ιδιαίτερη σημασία, και στα νεογνά περιλαμβάνει την εκτίμηση ικτέρου, τα συνήθη εξανθήματα της νεογνικής περιόδου (milia, νεογνική ακμή, erythema toxicum), την αντιμετώπιση του παρατρίμματος, την αξιολόγηση της ανησυχίας του νεογνού αλλά και την εκτίμηση γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης. Τέλος μπορεί να δοθούν οδηγίες για την αντιμετώπιση της συχνής ρινίτιδας του νεογνού αλλά και της επιπεφυκίτιδας- απόφραξης του ρινο-δακρυϊκού πόρου.

Η αντικειμενική εκτίμηση, πρέπει να περιλαμβάνει την καταγραφή των σωματομετρικών παραμέτρων, την επιβεβαίωση ανάκτησης βάρους γέννησης και τον υπολογισμό της ημερήσιας αύξησης βάρους του νεογνού. Η μέτρηση της περιμέτρου κεφαλής είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντική για την πρώιμη διάγνωση υδροκεφάλου ή και μικροκεφαλίας. Είναι επίσης, απαραίτητη η έκλυση των φυσιολογικών νεογνολογικών αντανακλαστικών, η επιβεβαίωση της παρουσίας της ρόδινης ανταύγειας του αμφιβληστροειδή (red reflex, απουσία καταρράκτη). Οι γονείς ενημερώνονται για τις φυσιολογικά ασύμμετρες οφθαλμικές κινήσεις στη νεογνική περίοδο που έχουν σαν αποτέλεσμα τον διαλείποντα στραβισμό.

 

Πρώτη βρεφική ηλικία (1-6 μηνών)

 

Το βρέφος θα πρέπει να εξετάζεται από τον παιδίατρο κάθε μήνα τους πρώτους 6 μήνες ζωής. Πολλοί συστήνουν οτι επισκέψεις κατά τον 1ο, 2ο, 4, και 6ο μήνα ζωής αρκούν αλλά όπως είναι κατανοητό αυτό εξαρτάται από πολλές παραμέτρους (ηλικία μητέρας, πρωτοτόκος ή όχι, πρόγραμμα εμβολίασμών). Στις επισκέψεις αυτές ο παιδίατρος θα πρέπει να κάνει μια ανασκόπηση του ημερήσιου προγράμματος του βρέφους με στόχο να συζητήσει τη διατροφή (συχνότητα, ποσότητα), τυχόν αναγωγές, τις συνήθειες του ύπνου, τις κενώσεις αλλά και την ψυχοκινητική εξέλιξη του βρέφους. Παράλληλα, η προληπτική καθοδήγηση πρέπει σε κάθε μήνα να περιλαμβάνει την ενημέρωση για τις αναμενόμενες κατακτήσεις (σταθμοί ανάπτυξης – developmental milestones) του επόμενου μήνα (κινητική εξέλιξη, ψυχοκοινωνική εξέλιξη, ομιλία κλπ). Ο παιδίατρος θα πρέπει κατά τη συνέντευξη να προσπαθήσει να εκτιμήσει την ψυχολογική κατάσταση της μητέρας και την υποστήριξη της από το λοιπό οικογενειακό περιβάλλον. Είναι σαφές, ότι μητέρα με κατάθλιψη δυσκολεύεται να ανταποκριθεί στον νέο γονεϊκό της ρόλο. Ακόμα, θα πρέπει να καθοδηγήσει τους γονείς για την ασφάλεια του βρέφους στο σπίτι αλλά και τις εξόδους της οικογένειας. Η θέση του μωρού πρέπει να είναι ύπτια στον ύπνο και συστήνεται να μην κοιμάται στο κρεβάτι των γονιών ή στον καναπέ. Επίσης πρέπει να συμβουλεύουν τους γονείς ώστε να αποφευχθούν τα συνήθη ατυχήματα στο σπίτι. Πιο συγκεκριμένα: να αποφεύγουν να κρατάνε καυτά ροφήματα ή τσιγάρα όταν έχουν αγκαλιά τα μωρά τους ή είναι κοντά σε αυτά. Να μην μαγειρεύουν με τα παιδιά αγκαλιά, να μην ζεσταίνουν το γάλα του μωρού στο φούρνο μικροκυμάτων και να μην αφήνουν ποτέ μόνο το βρέφος στο μπάνιο ή πάνω στην αλλαξιέρα. Να ελέγχουν πάντα τη θερμοκρασία του νερού με τον αγκώνα. Ήδη, αν και τα παιδιά δεν κινούνται σε αυτή την ηλικία, πρέπει να εξαφανίσουν αιχμηρά αντικείμενα και τοξικές ουσίες/φάρμακα. Επίσης συμβουλεύουμε να μην αφήνουν ποτέ τα βρέφη μόνα με μεγαλύτερα αδέλφια ιδιαίτερα αν αυτά είναι νήπια ή παιδιά πρώτης σχολικής ηλικίας.

Η αντικειμενική εξέταση περιλαμβάνει την εκτίμηση των σωματομετρικών παραμέτρων και την καταγραφή τους στις αντίστοιχες καμπύλες ανάπτυξης. Σε περίπτωση που η σωματική ανάπτυξη δεν είναι ικανοποιητική θα πρέπει να γίνει λεπτομερής επανεξέταση της θερμιδικής κάλυψης του παιδιού και του αριθμού/σύστασης των κενώσεων και ανάλογα με τα ευρήματα από το ιστορικό να διενεργείται έλεγχος. Σε κάθε επίσκεψη θα πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο βαρηκοϊας αλλά και να επανελέγχεται η ύπαρξη ρόδινης ανταύγειας του αμφιβληστροειδή. Επίσης μετά το 1ο και 2ο μήνα ζωής το βρέφος πρέπει να μπορεί να ακολουθήσει τον οριζόντιο και κάθετο άξονα αντίστοιχα. Η αξιολόγηση της νοητικής, κινητικής αλλά και ψυχοκοινωνικής εξέλιξης του παιδιού αποτελεί σημαντικό μέρος της

παρακολούθησης του βρέφους. Αναμένεται οτι μετά την 6η εβδομάδα ζωής το βρέφος έχει αποκτήσει συνειδητό χαμόγελο και παρακολουθεί καλά το πρόσωπο του παιδιάτρου, ενώ μετά την ηλικία των 3 μηνών κρατάει συχνά τα χέρια του ανοικτά και κατά τον 5ο μήνα φέρνει τα χέρια στη μέση γραμμή. Αδρή νευρολογική εκτίμηση πρέπει να διενεργείται σε κάθε επίσκεψη. Ένα παλαιότερο αλλά χρήσιμο αδρό εργαλείο εκτίμησης είναι το Denver Developmental screeing test II. Επίσης αναμένεται οτι το βρέφος τους πρώτους 3 μήνες ζωής παράγει ήχους ευχαρίστησης ενώ αργότερα φλυαρεί και παράγει φθόγγους ή μονοσύλλαβους ήχους.

 

Δεύτερη βρεφική ηλικία (6-12 μηνών)

 

Κατά το δεύτερο εξάμηνο ζωής τα βρέφη δεν χρήζουν μηνιαίας εκτίμησης αλλά ο παιδίατρος θα πρέπει να τα εξετάσει τουλάχιστον δύο φορές (9ος και 12ος μήνας ζωής). Η επίσκεψη και πάλι θα πρέπει να ξεκινάει με την συνέντευξη του/των γονέων όπου θα συζητηθούν: η ρουτίνα του βρέφους, οι διατροφικές του συνήθειες (ιδιαίτερα τώρα με την εισαγωγή των στερεών τροφών), τον ύπνο του, την κατάκτηση δεξιοτήτων (αδρή, λεπτή κινητικότητα, επικοινωνία) όπως επίσης την συμπεριφορά και την ψυχοκοινωνική του εξέλιξη. Στη δεύτερη βρεφική ηλικία το βρέφος μιμείται τους ήχους που ακούει ενώ κάποια παιδιά μπορεί να εκφράζουν και 1-2 λέξεις με νόημα (συνήθως σε δική τους διάλεκτο). Επίσης ενδέχεται να μπορεί να ανταποκριθεί απλές εντολές. Οι γονείς πρέπει να ενημερωθούν για φυσιολογικές αντιδράσεις της βρεφικής ηλικία όπως είναι η ανασφάλεια τους να βρίσκονται μόνα με ξένους (stanger’s anxiety) που συνήθως αναπτύσσεται μετά τον 6ο μήνα. Οι γονείς προτρέπονται να σταματήσουν να αλέθουν το γεύμα του μωρού και ενημερώνονται οτι σε αυτή την αναπτυξιακή ηλικία το βρέφος αρχίζει να εκφράζει γευστικές προτιμήσεις και συχνά προσπαθεί να φάει μόνο του. Η προληπτική καθοδήγηση, προσαρμοσμένη στις συνήθειες και ιδιαιτερότητες της οικογένειας, είναι θεμελιώδους σημασίας.

Όσον αφορά την ασφάλεια του βρέφους: Οι γονείς καταλαβαίνουν οτι το βρέφος μεγαλώνει κάνοντας καθημερινά άλματα και συνεπώς οι γονείς πρέπει να είναι προετοιμασμένοι πριν προλάβει το βρέφος να τους κάνει την έκπληξη! Το μωρό είναι πια περισσότερο κινητικό και συνεπώς πρέπει πάντα να είναι δεμένο σε καθισματάκι, καρότσι, ενώ το ριλάξ πρέπει να είναι πάντα στο πάτωμα και όχι τοποθετημένο σε υψηλό μέρος όπως καναπέδες ή τραπέζια. Πρέπει να διαλέγουν τα παιχνίδια με βάση τις προδιαγραφές ασφάλειας (τα αποσπώμενα μέρη των παιχνιδιών να μην χωρούν να περάσουν μέσα από ένα ρολό υγείας). Συστήνουμε να μην προμηθευτούν “στράτα” καθώς είναι συχνά τα ατυχήματα ενώ εαν υπάρχουν σκάλες στο σπίτι πρέπει να τοποθετηθούν προστατευτικές πορτούλες. Το επίπεδο του στρώματος του κρεβατιού πρέπει να κατέβει έτσι ώστε το κινητικό μωρό να μην μπορεί να σκαρφαλώσει στα κάγκελα του κρεβατιού ενώ οι γονείς σε ώρα “ηρεμίας” θα πρέπει να κάνουν μια προσεκτική επισκόπηση του σπιτιού ώστε να εντοπίσουν ξεχασμένα επικίνδυνα αντικείμενα (αιχμηρά, γυάλινα), έπιπλα μη καλά στερεωμένα, αποσπώμενα συρτάρια, φάρμακα και άλλες τοξικές ουσίες.

Η αντικειμενική εκτίμηση και πάλι θα ξεκινήσει από την μέτρηση των σωματομετρικών παραμέτρων και καταγραφή τους στις ειδικές καμπύλες ανάπτυξης. Στη συνέχεια ο παιδίατρος θα πρέπει να εκτιμήσει και ο ίδιος την κινητική, νοητική και ψυχοκοινωνική εξέλιξη του βρέφους (με βάση το Denver). Θα πρέπει να βάλει το παιδί να καθίσει ή να μπουσουλήσει να το αφήσει να περιεργαστεί τα εργαλεία του έτσι ώστε να έχει ίδια γνώμη καθώς συχνά οι γονείς υπερεκτιμούν τις δυνατότητες του βρέφους.

Συμπεράσματα

Η παιδιατρική παρακολούθηση των βρεφών πρέπει να περιλαμβάνει εκτός από την κλινική εξέταση, τη διενέργεια εμβολίων, σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, και την εκτίμηση της κινητικής, νοητικής και ψυχοκοινωνικής εξέλιξης του παιδιού. Η προληπτική καθοδήγηση των γονέων, δεν θα πρέπει να περιλαμβάνει μόνο οδηγίες διατροφής αλλά και οδηγίες πρόληψης ατυχημάτων, οδηγίες για ερεθίσματα και παιχνίδια που μεγιστοποιούν την ανάπτυξη του βρέφους. Τέλος, ο παιδίατρος πρέπει κατά την επίσκεψη να εκτιμά και το

κοινωνικό περιβάλλον της μητέρας με στόχο την έγκαιρη διάγνωση κατάθλιψης της μητέρας, παραμέλησης των βρεφών ή άλλων κοινωνικών προβλημάτων που ενδεχόμενα προκύπτουν (φτώχεια, ανεργία, αρρώστια ή θάνατο στην οικογένεια, κλπ).

Από τα παραπάνω είναι κατανοητή η ανάγκη έκδοσης κατευθυντήριων οδηγιών για την πρωτοβάθμια περίθαλψη – με συχνή επικαιροποίηση- με στόχο την περαιτέρω βελτίωση της ποιότητας πρωτοβάθμιας φροντίδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

American Academy of Pediatrics. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Bright Futures Steering Committee, 2007-2008. Policy Statement: Recommendations for Preventive Pediatrics Health Care. Pediatrics 2007; 120(6):pp1376, (DOI:10.1542/peds. 2007-2901)

CDC. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Dipphtheria and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR. 2013;62(07):131-5

CDC. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine in Pregnant Women and Persons Who Have or Anticitpate Having Close Contact with an infant Aged Less than 12 Months- Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP), 2011, MMWR. 2011;60(41):1424-6

Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Οδηγίες προς τους γονείς για την ασφάλεια των παιδιών, 2013

Facebook